根據(jù)工作需要，現(xiàn)將《欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報獎勵的實施細(xì)則》（試行）印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 

欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報獎勵的實施細(xì)則（試行）

 

第一章 總則

 

第一條  為鼓勵舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金違法行為，確保醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》、阜陽市醫(yī)療保障局、財政局《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施辦法》（試行）等法律法規(guī)，制定本實施細(xì)則。

第二條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對我縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實，應(yīng)予獎勵的，適用本細(xì)則。

聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行監(jiān)督舉報。

舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的，不適用本細(xì)則。

本細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助以及城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保險等專項基金。

第三條 縣醫(yī)療保障部門按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。

受理的跨縣舉報，由兩個或兩個以上縣區(qū)醫(yī)療保障部門分別調(diào)查處理的，相關(guān)的醫(yī)療保障部門分別就涉及本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。

第四條 本細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

（一）涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3.將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8.定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；涉及參保人員的其他欺詐騙保行為；涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為；

（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

（五）除以上所列行為之外的其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，均屬舉報范圍。

 

第二章  舉報途徑

 

第五條 太和縣醫(yī)療保障局舉報電話為：0558-8669902，舉報電子郵箱為：289654266@qq.com，舉報信函地址為：太和縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管和法規(guī)股（太和縣城關(guān)鎮(zhèn)劍光城中心二樓）。

舉報人可通過開通的一種舉報途徑舉報，也可同時通過多種途徑舉報。

第六條 舉報人可以直接向縣醫(yī)療保障部門進行舉報，也可以向上一級醫(yī)療保障部門進行舉報。

第七條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

本細(xì)則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。但如果舉報人希望獲得舉報獎勵，需提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。

 

第三章 舉報受理及辦理

 

第八條 舉報人提供的欺詐騙保線索應(yīng)當(dāng)具體、明確，且被舉報的行為應(yīng)屬于本細(xì)則第四條規(guī)定范圍。

縣級醫(yī)療保障部門對轉(zhuǎn)辦的舉報案件，應(yīng)在接到舉報后10個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見；縣級醫(yī)療保障部門自行受理的舉報案件，符合受理范圍的，應(yīng)在接到舉報后10個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應(yīng)自接到舉報后10個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

如果舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先已經(jīng)被醫(yī)療保障行政部門掌握，應(yīng)自接到舉報后10個工作日內(nèi)告知舉報人，并做好相關(guān)證明性材料保管備查工作。

對所有有效舉報，均應(yīng)按舉報時間順序登記備案，并且記載舉報時間、渠道、詳情、受理情況等信息。對不予受理舉報要記錄不予受理的原因等相關(guān)情況，對于受理的舉報，且舉報人希望獲得舉報獎勵的，應(yīng)當(dāng)要求舉報人提供有效身份信息以及手機號碼并登記。

第九條 對屬于受理范圍的舉報案件，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長至2個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長，但原則上不超過6個月。

第十條 辦結(jié)的舉報案件，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)將登記案件進行結(jié)案，并且注明調(diào)查處理情況及辦結(jié)時間。

第十一條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

第十二條 嚴(yán)禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

 

第四章 獎勵資金保障

 

第十三條 醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報獎勵資金，納入同級財政預(yù)算，接受紀(jì)檢、審計等部門的監(jiān)督檢查。

 

第五章  獎勵條件、方式及標(biāo)準(zhǔn)

 

第十四條 獎勵的條件：

舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

（一）舉報情況經(jīng)查證屬實，被舉報事項造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；

（二）舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；

（三）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

第十五條 獎勵的標(biāo)準(zhǔn)：

查實欺詐騙保金額1萬以下（不含）的，給予500元的獎勵。查實欺詐騙保金額1萬以上（含）的，在500元的獎勵基礎(chǔ)上，按查實欺詐騙保金額，再增加不高于1%的獎勵，最高不超過10萬元。

舉報獎勵資金，原則上采用非現(xiàn)金方式支付。

欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內(nèi)容屬實的，可視情形給予資金獎勵。

 

第六章 獎勵審批發(fā)放程序

 

第十六條 獎勵的審批：

醫(yī)療保障部門在案件查結(jié)后，對于符合獎勵條件的案件，應(yīng)當(dāng)由案件承辦人提出擬獎勵對象和獎勵金額，并注明有關(guān)事項，經(jīng)集體討論研究后做出獎勵決定。

第十七條 獎勵的申領(lǐng)發(fā)放：

1.對符合獎勵條件的舉報人，醫(yī)療保障部門應(yīng)在作出獎勵決定之日起15日內(nèi)通知舉報人申領(lǐng)獎勵。

2.舉報人接到領(lǐng)獎通知后60日內(nèi)，憑本人有效證件到醫(yī)療保障部門進行申領(lǐng)；逾期未申領(lǐng)的，視為放棄領(lǐng)獎權(quán)利。舉報人無法現(xiàn)場申領(lǐng)獎金的，可說明情況并提供本人身份證明、銀行賬號，由醫(yī)療保障部門通過銀行匯至舉報人指定的賬戶。

3.兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。舉報順序以醫(yī)療保障部門受理舉報的登記時間為準(zhǔn)。聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。

第十八條 舉報獎勵資金的支付，按照國庫集中支付制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)療保障部門支付舉報獎金時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。

第十九條 舉報獎勵金發(fā)放后，應(yīng)保存好相關(guān)轉(zhuǎn)賬憑證等資料，做好帳務(wù)處理、材料歸檔等工作。

 

第七章 附則

 

第二十條 本細(xì)則由太和縣醫(yī)療保障局、太和縣財政局負(fù)

責(zé)解釋。自印發(fā)之日起執(zhí)行。